Акт обследования жилого помещения для определения права на предоставление средств регионального материнского (семейного) капитала
Ф.И.О. ребенка, в связи с рождением которого возникло право на материнский (семейный) капитал (далее - ребенок) _________________________________________ Дата рождения ребенка _____________________________________________________ Сведения о родителях ребенка: мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________ отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ Телефон (при наличии) ______________________________________________________ Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку ___________________________________ Дата проведения проверки ___________________________________________________ Установлено: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выводы и заключения проверки: ______________________________________________ Дополнительная информация _______________________________________________ Подпись специалиста, проводившего проверку _________________________________ Утверждаю: | ||
___________________________________ (орган социальной защиты населения) | _________________ (подпись) | _________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||