Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних) | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Информация о счете | Реквизиты счета N __________________________________________ наименование банка или иного кредитного учреждения ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ | |
Размер денежных средств в отношении которых осуществляется распоряжение | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
Срок (срок опеки (попечительства), договора о приемной семье или иной срок, на который требуется разрешение (указать какой)) | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Дополнительная информация (пояснения) | ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
/___________________/ (дата) | /_________________/ (подпись) | /____________________________________/ (расшифровка подписи, Ф.И.О.) |
/___________________/ (дата) | /_________________/ (подпись) | /____________________________________/ (расшифровка подписи, Ф.И.О.) |