Действующий

О внесении изменений в распоряжение Департамента от 07.09.2021 N 36-р



Приложение N 1
к Регламенту



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ


                                  В

                                  _________________________________________

                                  (наименование территориального управления

                                  _________________________________________

                                      (отдела) социальной защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе


Я

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)


___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, в случае

                подачи заявления представителем заявителя)


Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)

___________________________________________________________________________


Наименование  документа  (серия,  N),  удостоверяющего  личность  заявителя

(представителя заявителя)

___________________________________________________________________________

(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)

___________________________________________________________________________


Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (указывается наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)


Адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________

___________________________________________________________________________