О внесении изменений в постановление от 18.03.2016 N 93-п
Приложение N 5
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 5 июля 2024 г. N 446-п
Форма
Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА
на получение права пользования участком недр местного значения
Заявитель
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика)
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:
разведки и добычи подземных вод:
для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
для целей технического водоснабжения
(нужное отметить галочкой)
с объемом добычи __________________________________________________ м3/сут.
на участок недр местного значения, расположенный
__________________________________________________________________________,
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)
на срок ___________________________________________________________________
Реквизиты протокола заседания Территориальной комиссии по государственной
экспертизе запасов полезных ископаемых, образованной территориальным
органом Федерального агентства по недропользованию, или экспертной комиссии