"Приложение
к Порядку предоставления подержанных
вещей и других материальных ценностей
отдельным категориям граждан,
проживающим в городе Омске
В Казенное учреждение города Омска
"Центр социальной поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении подержанных вещей
и других материальных ценностей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | ||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Кем выдан документ, удостоверяющий личность | Место рождения |
отношусь к категории граждан _____________________________________________,
(указывается категория граждан)
прошу оказать помощь в виде (в зависимости от категории граждан
подчеркнуть):
1) предоставления подержанных вещей и других материальных ценностей;
2) продуктов питания и строительных материалов.
"___" ____________ 20__ год
Подпись заявителя ______________
К заявлению прилагаются:
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
2 | Копия удостоверения многодетной семьи | |
3 | Копия документа, подтверждающего инвалидность | |
4 | Документы о доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей | |
5 | Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства | |
6 | Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации | |
7 | Копия справки об освобождении |
Даю согласие Казенному учреждению города Омска "Центр социальной
поддержки населения" на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,