О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В министерство здравоохранения Иркутской области,

расположенное по адресу: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________,

от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________,

день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

наличие инвалидности: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть),

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________

__________________________________________________________________________.

В случае подачи заявления представителем гражданина:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________,

день, месяц и год рождения)

действующего на основании _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность представителя (паспорт):

серия ________ N _________, выдан (кем и когда) _______________________________

__________________________________________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда для проведения скринингового ультразвукового исследования плода при сроке беременности 11 - 14 недель, 19 - 21 неделя в кабинетах антенатальной охраны плода к месту диагностики в отдельные медицинские организации государственной системы здравоохранения Иркутской области и обратно (далее - компенсация) в __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается медицинская организация государственной системы здравоохранения Иркутской области)

гражданин ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. направляемого на диагностику гражданина)

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина, реквизиты организации федеральной почтовой связи:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________;

5. ___________________________________________________________;

6. ___________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю(ем) согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (пребывания), сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), сведения о доходах и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления компенсации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение трех лет.

Оставляю(ем) за собой право отозвать согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ______________ 20__ г.

(дата)

__________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)