О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________________________________________________________________________, расположенное по адресу: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________,

от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью,

__________________________________________________________________________,

день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ____________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________

__________________________________________________________________________.

В случае подачи заявления представителем гражданина:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

__________________________________________________________________________,

день, месяц и год рождения)

действующего на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт):

серия ________ N _________, выдан (кем и когда) _______________________________

__________________________________________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина полностью, дата и год рождения)

ежемесячную социальную выплату гражданам, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в процедурах гемодиализа, в 20___ году (далее - ежемесячная социальная выплата).

Реквизиты лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина, реквизиты организации федеральной почтовой связи: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________;

4. ____________________________________________________________;

5. ____________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления ежемесячной социальной выплаты.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до достижения цели обработки персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ______________ 20__ г.

(дата)

__________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)