ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения услуг реабилитации и исключении из списка получателей услуг реабилитации для выдачи Социального сертификата на реабилитацию | |||
Я, ____________________________________________________________________ (ФИО) _________ года рождения, отказываюсь от получения услуг реабилитации с использованием сертификата (выдачи сертификата) в связи с _________________________________________________________________________. (указать причину) Прошу исключить меня из списка получателей услуг реабилитации для выдачи сертификата (предоставления услуг реабилитации), сформированного _________________________________________________________________________ (наименование территориального управления Министерства труда и социального развития Пермского края) и аннулировать поданное мной заявление от __________________________________. Мне разъяснены порядок и сроки повторного обращения за получением услуг реабилитации. | |||
"___" _________ 20___ г. | __________________ (подпись) | /_____________________ (расшифровка) | |
Специалист, принявший заявление: | |||
____________________________________ (должность, ФИО) | /_____________________ (подпись) | ||