НАПРАВЛЕНИЕ N |
Выдано _________________________________________________________________________ Ф.И.О. Дата рождения ____________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ _________________________________________________________________________ Адрес (место жительства) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ На предоставление услуг реабилитации ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (в условиях временного/дневного пребывания; в дистанционном формате) Название реабилитационного центра _________________________________________________________________________ С __________________________ по __________________________________________ Дата выдачи _________________________________________________________________________ Место выдачи _________________________________________________________________________ (название территориального, межрайонного территориального управления) Сумма для оплаты инвалидом ______________________________________________ Специалист территориального управления ____________________________________ подпись Начальник территориального управления _____________________________________ подпись М.П. |