В государственное казенное учреждение
Транспортная дирекция
Республики Башкортостан
от (фамилия, имя, отчество (при наличии)):
__________________________________________
_________________________________________,
номер, дата выдачи паспорта, орган,
выдавший паспорт: ________________________
_________________________________________,
контактный номер телефона: _______________
_________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии):
_________________________________________,
реквизиты доверенности или иного
документа, подтверждающего полномочия
представителя (при подаче заявления
представителем): _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести в региональный электронный реестр транспортных средств
граждан, имеющих право льготного проезда или проезда без взимания платы по
платной автомобильной дороге общего пользования регионального значения
Республики Башкортостан - новому выезду из города Уфы на автомобильную
дорогу федерального значения М-5 "Урал" ("Восточному выезду") (нужный пункт
отметить любым знаком):
┌══‰
│ │ запись о транспортном средстве;
└══…
┌══‰
│ │ сведения об изменении записи о транспортном средстве;