__________________________________ (должностное лицо городского округа "Город Чита") | |
Заявление инициативной группы о создании территориального общественного самоуправления | |
Просим рассмотреть вопрос о создании территориального общественного самоуправления и согласовать границы территории, на которой будет осуществляться территориальное общественное самоуправление, в пределах ________________ административного района городского округа "Город Чита", согласно представленному текстовому описанию и графическому изображению границы. Проведение собрания (конференции) граждан назначено "___" ___________ 20___ г., в ___ час. ___ мин., которое состоится по адресу: __________________________________________________________________________. Члены инициативной группы: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения | Контактный телефон, адрес эл. почты | Подпись, дата |
Приложение:
1) текстовое описание, графическое изображение границ;
2) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <3>.
________________
<3> Заполняется на каждого члена инициативной группы.