Действующий

О принятии Положения о территориальном общественном самоуправлении в городском округе "Город Чита" (с изменениями на 24 октября 2024 года)



Приложение 1
к Положению о территориальном общественном
самоуправлении в городском округе "Город Чита"


(в ред. Решения Думы городского округа "Город Чита" от 24.10.2024 N 28)

Опросный лист для голосования

Опрос граждан назначен ____________________________________________________

(инициатор проведения)

Дата начала и окончания проведения: _________________________________________

Тема проведения опроса: ____________________________________________________

Протокол N ____ от "___" _______________ 20_ года

Вопрос N 1

__________________________________________________________________________

Вопрос N 2

__________________________________________________________________________

Список лиц, принявших участие в голосовании (опросе):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (дата рождения) <1>

Адрес места жительства

Контактный телефон <2>

Согласен/не согласен

Подпись <3>, дата

Информация представлена

__________

(подпись)

_______________________

(Ф.И.О.)


________________


<1> Указание даты рождения (в формате: число, месяц, год) необходимо в случае достижения лицом 16-летнего возраста в период проведения голосования (опроса);


<2> Предоставляется гражданином по своему усмотрению;


<3> Указывая информацию, даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".