АНКЕТА | ||||
Место для фотографии | ||||
1. | Фамилия | |||
Имя | ||||
Отчество | ||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) |
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | |
10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | |
11. Паспорт или документ, его заменяющий | |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
12. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) | |
13. ИНН (если имеется) | |
14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | |
15. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в участии в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы (муниципального района, муниципального, городского округа). На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). | |
"__" ____________ 20__ г. | Подпись ________________________ |