Форма
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края) |
Регистрационный номер ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ тел.: _______________________________________ адрес электронной почты: _____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации заявителя _______________________________________ |
Сведения о представителе: Вид представителя ________________________________________________ Фамилия Имя Отчество (при наличии) ________________________________ Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ тел.: _______________________________________ адрес электронной почты: _____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Основания отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: |
перечень | отметка (да) |
ветераны труда, а также граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года | |
ветераны труда Забайкальского края, а также ветераны труда Читинской области, ветераны труда, звание которым присвоено в соответствии с Законом Агинского Бурятского автономного округа "О присвоении звания "Ветеран труда" | |
лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны | |
реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий в соответствии с Законом Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий" и Законом РСФСР от 26 апреля 1991 года N 1107-1 "О реабилитации репрессированных народов" |
Ежемесячную денежную выплату прошу направить: |
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя ____________________________________ |
Банк | Данные получателя средств ____________________________ БИК или наименование банка ___________________________ Корреспондентский счет _______________________________ Номер счета заявителя ________________________________ Данные получателя средств ____________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы: |