Форма запроса (заявление) о предоставлении государственной услуги
В ___________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |||
Запрос (заявление) о предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (отопление, электроснабжение) многодетным семьям в Забайкальском крае | |||
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Регистрационный номер ________________ О предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (отопление, электроснабжение) многодетным семьям в Забайкальском крае Я, ________________________________________________________________________ Паспорт: __________________________________________________________________ зарегистрирован по адресу: __________________________________________________ Телефон: __________________________________________________________________ Прошу назначить: | |||
Ежемесячную денежную выплату <*> | Компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||
Фамилия, имя, отчество ребенка | Степень родства |
К заявлению прилагаются: | |
Наименование документа | Количество |
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (справка о регистрации семьи в качестве многодетной). | |
Документ, удостоверяющий личность, с отметкой о регистрации по месту жительства в Забайкальском крае. | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования. | |
Свидетельства о рождении детей. | |
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание заявителя с детьми. | |
Документы, подтверждающие правовые основания владения | |
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы) | |
Выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком (детьми) опеки (попечительства) в случае, если ребенок (дети) находится под опекой (попечительством). | |
Справка учебного заведения об обучающихся в учебном заведении по очной форме обучения детях. | |
Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью, заключенный с органом опеки и попечительства, в отношении детей из приемных семей <*> | |
Прочие документы. | |
Выплату прошу перечислять: | ||||||||||||||||||||||||||||
Кредитные организации (банк), лицевой счет: | ||||||||||||||||||||||||||||
отделение связи | ||||||||||||||||||||||||||||
_____/____, номер лицевого счета | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги: - по электронной почте ___________________________ Подтверждаю, что: - С порядком и сроками предоставления государственных пособий я ознакомлен(а); - За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством; - Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет); - при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок. - Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | Специалист: | |||||||||||||||||||||||||||
Подпись _________________ | Подпись _________________ | |||||||||||||||||||||||||||
________________
* - для предоставления ежемесячной денежной выплаты.