Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам адресной государственной социальной помощи"

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________________

3. Телефон _________________________________________________________________

4. Домашний адрес: _________________________________________________________

5. Категория гражданина (членов семьи)

УВОВ без инв. ЖБЛ ВТ ППР Герой РФ Инвалид Безработный БОМЖ Реб-инв

Инвалидность: группа ___; с _____ по _____; причина ___________________; наличие ИПР _______________________________

Другие категории ___________________________________________________________

6. Социальный статус: одинокий (да, нет); иждивенец; кормилец;

7. Образование членов семьи: н/среднее; общее среднее; проф-тех; ср/специальное; высшее; дети-инвалиды - надомное обучение, обучение в школе

8. Место работы ____________________________________________________________

Не работает с _______________ причина _______________________________________

9. К какой поликлинике прикреплен ___________________________________________

10. Информация о жилом помещении:

10.1. Условия проживания: этаж: ___; лифт ___; отд благоустр кв. _____ отд неблагоустр кв _____________

коммун кв кол-во комнат _____; приватизированное _________ неприватизированное ________________________________

общая площадь квартиры (кв. м) ______________________________________________

10.2. Санитарное состояние: отл _____ хор _____ удовл _____ неудовл _____ крайне неудовл ______

10.3. Имеется ли задолженность по оплате ЖКУ _________________________________

10.4. Результаты обследования материально-бытовых условий проживания:

11. Информация о доходах:

11.1 Доходы: зарплата _______ пенсия _______ пособия ________ алименты ________ др. _______________________________________________________________________

11.1. Наличие имущественных активов (доп. жилье, автомобиль, гараж, дача, огород и др.)

11.2. Пользование МСП:

- меры социальной поддержки по оплате ЖКУ __________________________________

- субсидии по оплате ЖКУ ___________________________________________________

- на получение лекарств (бесплатное, льготное) _________________________________

другие ____________________________________________________________________

11.3. Доп. мат. помощь оказывают: дети _____ родители _____ др. родств _____ знакомые _____ нет ___

12. Удовлетворены ли работающие члены семьи работой в части оплаты труда? __________________________________________________________________________

12.1. Какие попытки предпринимаются самостоятельно членами семьи найти более высокооплачиваемую работу? ________________________________________________

12.2. Какие попытки предпринимаются нетрудоспособными членами семьи к трудоустройству? ___________________________________________________________

12.3. Что препятствует (какие причины, проблемы) устройству на работу членов семьи трудоспособного возраста? ___________________________________________________

13. Дополнительная информация _____________________________________________

14. Информация об основных расходах:

14.1. На что идут основные расходы семьи (продукты питания, лекарства, оплата ЖКУ, обучение и др. ________________________________________________________

14.2. На какие потребности совершенно не хватает средств (обувь, одежда, быт. техника, ремонт, отпуск, культ развлечения и др.) ________________________________

Специалист

(Ф.И.О. специалиста, заполняющего паспорт)

С заполнением Социального паспорта ознакомлен:

     (дата)

(подпись)