____________________________________________________________ (НАИМЕНОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБЛАСТНОГО КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АДРЕСНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
(АДРЕСНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ,
ПОПАВШИМ В ЭКСТРЕМАЛЬНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ)
От | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||||
(телефон) | |||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя | Дата выдачи | ||||||||||
Номер и серия документа | Дата рождения | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) | |||||||||||
Место работы <*> __________________________________________________________ | |||||||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | |||||||||||
-------------------------------- | |||||||||||
<*> сведения, не обязательные к заполнению | |||||||||||
Не работаю с ______________________________________________________________ | |||||||||||
(указать дату) | |||||||||||
Вид пенсионного обеспечения: | |||||||||||
Пенсия за выслугу лет | Пенсия по старости | Пенсия по инвалидности | |||||||||
Пенсия по случаю потери кормильца | Социальная пенсия | ||||||||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | |||||||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | |||||||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | |||||||||
Иной орган (указать какой) _______________________________________________ | |||||||||||
Льготный социальный статус ________________________________________________ | |||||||||||
(указать категорию) | |||||||||||
Сведения о составе семьи: | |||||||||||
N п\п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/серия, N свидетельства о рождении детей) | Место работы/наименование образовательного учреждения (для обучающихся) | Виды доходов, получаемых в расчетный период | |||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего ребенка (недееспособного лица) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||
(Фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
(наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||||||||||
(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) | |||||||||||
Прошу назначить мне: | |||||||||||
адресную государственную социальную помощь | |||||||||||
адресную государственную социальную помощь гражданам, попавшим в | |||||||||||
экстремальную жизненную ситуацию | |||||||||||
Прошу перечислять денежные средства: | |||||||||||
- на счет N _____________________, открытый в ________________________________ | |||||||||||
- на почтовое отделение связи N __________ АО "Почта России". | |||||||||||
В случае изменения обстоятельств в семье, влекущих изменение или прекращение оказания адресной государственной социальной помощи (увеличение дохода, изменение состава семьи, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и другие обстоятельства), обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня возникновения указанных обстоятельств. | |||||||||||
Я подтверждаю, что в настоящее время других доходов моя семья не имеет. Я осознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. | |||||||||||
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги: | |||||||||||
(указать способ получения: лично, с использованием почтовой связи, на адрес электронной почты, в форме электронного документа посредством ЕПГУ/РПЭУ) | |||||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | ||||||||||
Заявление принято | |||||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | |||||||||||