ПРОТОКОЛ
консультации/консилиума с применением
телемедицинских технологий
Дата проведения консультации:
"___" ___________ 20__ г.
1. Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Пол: _______________________________________________________________
4. СНИЛС: _____________________________________________________________
5. Адрес регистрации: _________________________________________________
6. Врач, представивший пациента на консультацию: (Ф.И.О.,
специальность, МО) ________________________________________________________
7. В настоящее время пациент находится на стационарном лечении в
отделении ________________________________________________________________,
с "___" ___________ 20__ г.
8. Диагноз при представлении на консультацию: _________________________
9. Цель консультации: _________________________________________________
10. Жалобы: ___________________________________________________________
11. Анамнез заболевания: ______________________________________________
12. Данные объективного обследования: _________________________________
13. Данные дополнительных методов обследования и заключения
специалистов: _____________________________________________________________
14. Дополнительные сведения (в т.ч., проводимая терапия): _____________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе консультации уточнены следующие сведения: ______________________
_______________________________________________________________________
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования и
дополнительных методов обследования установлен клинический диагноз:
_______________________________________________________________________