Форма
Согласие родителя (законного представителя) на психолого-педагогическое сопровождение несовершеннолетнего обучающегося От _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) __________________________________________________________________________ полностью) Дата рождения _____________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: серия _____________ номер ______________ дата выдачи _________________________ кем выдан _________________________________________________________________ Информация для контактов (телефон, адрес электронной почты) законного представителя (родителя, опекуна) ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего ребенка полностью, _________________________________________________________________________ дата рождения несовершеннолетнего) в соответствии с (свидетельство о рождении или документ, подтверждающий законное представительство несовершеннолетнего (реквизиты) настоящим даю согласие (наименование образовательной организации) на психолого-педагогическое сопровождение моего несовершеннолетнего ребенка (Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью), которое включает в себя (в соответствии с ч. 3 ст. 42, п. 6 ч. 3 ст. 44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"): наблюдение в период адаптации; психологическую диагностику развития ребенка; участие ребенка в подгрупповых развивающих занятиях (при необходимости); индивидуальные занятия с ребенком (при необходимости); консультирование родителей (законных представителей); психологическое просвещение (буклеты, памятки, стендовая информация); диагностика психологической готовности к обучению в школе. Психолог обязуется: - предоставлять информацию о ходе и результатах психологического сопровождения ребенка при письменном обращении родителя (законного представителя); - не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителем (законным представителем). Данные обследования ребенка могут быть использованы для написания обобщенного заключения об особенностях развития детей определенного возраста, в котором имя и фамилия ребенка не упоминаются (или упоминаются в сокращенном виде - кодировке), а используются только обобщенные количественные и процентные показатели. Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях: 1. Если ребенок (подопечный) сообщит о намерении нанести вред себе или другим лицам. 2. Если ребенок (подопечный) сообщит о жестоком обращении с ним или с другими лицами. 3. Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами. О случаях нарушения конфиденциальности (наименование образовательной организации) обязано незамедлительно проинформировать меня. Законные представители (родители, опекуны) имеют право: - обратиться к психологу образовательной организации по интересующим их вопросам; - отказаться от психологического сопровождения ребенка (или отдельных его компонентов указанных выше), предоставив психологу образовательной организации письменное заявление об отказе на имя руководителя (наименование образовательной организации). Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью) подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по собственной воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь. | |
"___" ________________ 20____ г. | _______________________ (подпись) |