Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"

В департамент городского хозяйства администрации города Кирова

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от _______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

помещения, либо собственники помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

___________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения: ________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_______________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании

___________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ 20__ г. N _____:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

-

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" ___________ 20__ г. по

"__" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ по _________ часов

в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

______________________________________________________

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на _______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения на ____листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" __________ 20__ г.

(дата)

________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г.

(дата)

________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании помещением на основании договора аренды заявление подписывается арендатором (нанимателем), при пользовании помещением на праве собственности - собственником (собственниками), при пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны.

     (Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N ___________

Расписку получил "___" ________ 20__ г.

________________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление)

________________

(подпись)

Способ получения решения <*>:

- лично (через уполномоченного представителя);

- по почте (по адресу, указанному в уведомлении).

__________________________

(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Заявитель указывает с помощью знака "X" в соответствующем квадрате один из способов получения решения.