1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты) | |
Адрес регистрации по месту жительства <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Реквизиты записи акта о рождении <2> | ___________________________________ (номер записи акта) ___________________________________ (дата составления записи акта) ___________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака | ___________________________________ (номер записи акта) ___________________________________ (дата составления записи акта) ___________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Наименование льготной категории заявителя из числа категорий, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона | |
Сведения о документе, подтверждающем наличие у заявителя льготной категории (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты) <3> | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС ребенка-инвалида, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход на дату завершения газификации жилого дома <4> | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |