Приложение N 1
к Порядку осуществления ежемесячной денежной
выплаты лицам, родившимся в период с 22 июня 1923
года по 3 сентября 1945 года (Дети войны)
В ___________________________________ от __________________________________ паспорт: серия и номер ________________ кем выдан: ___________________________ дата выдачи: __________________________ зарегистрирован: ______________________ телефон: _____________________________ СНИЛС: _____________________________ дата рождения: ________________________ место рождения: ______________________ Ф.И.О. представителя: _________________ паспорт: серия и номер _________________ сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя: _____________ адрес регистрации: ____________________ телефон: _____________________________ дата рождения: _______________________ место рождения: ______________________ СНИЛС: _____________________________ | |||
Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты | |||
Прошу предоставить мне (моему подопечному) ежемесячную денежную выплату лицам, родившимся в период с 22 июня 1923 года по 3 сентября 1945 года (Дети войны). Уведомлен(-а) о необходимости подачи заявления об изменении места постоянного (временного) проживания на территории Белгородской области. Прошу установленную мне (моему подопечному) ежемесячную денежную выплату: а) доставлять посредством почтовой связи по адресу: ______________________________________________________________________; (указать адрес места постоянного (временного) проживания) б) перечислять на банковский счет в кредитной организации ________________________________________________________________________. (указать наименование кредитной организации) Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных оператором ________________________________________________________________________. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. С порядком предоставления государственной услуги ознакомлен(-а). Настаиваю на приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в предоставлении государственной услуги на основании того, что представлен неполный пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения. О результатах принятого решения прошу сообщить: | |||
- письменно на почтовый адрес _______________ Подпись ______________ | |||
- на адрес электронной почты ________________ Подпись _______________ | |||
Дата | Подпись заявителя | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись работника МФЦ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема документов | Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста уполномоченного органа | |