"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о признании (отказе
в признании) граждан, проживающих
на территории города Омска, малоимущими
в целях постановки на учет
и предоставления по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - заявителя)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ____ номер ___________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
представитель заявителя: __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)