1. Сведения о заявителе
Фамилия ______________________________________
Имя ______________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________
СНИЛС ______________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты) <1> ______________________________________
Реквизиты записи акта о рождении <2> ______________________________________
(номер записи акта)
______________________________________
______________________________________
(дата составления записи акта)
______________________________________
______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о рождении ребенка была
сделана компетентным органом
иностранного государства да/нет
______________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________
Адрес места жительства <3> ______________________________________
Сведения о направлении медицинской
организацией в медицинскую
организацию <4> ______________________________________
Контактные данные заявителя (номер