4. К заявлению прилагаю следующие документы (сведения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "__" ________ 20__ года Подпись заявителя ____________________
--------------------------------
<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,
паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата
выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа,
выдавшего паспорт.
<2> Заполняется в случае направления в медицинскую организацию
несовершеннолетнего ребенка. В случае указания в качестве документа,
удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты
записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта
гражданского состояния.
<3> Указывается адрес места жительства (пребывания).
<4> Указываются наименование медицинской организации, выдавшей
направление, дата выдачи направления, номер направления, наименование
организации, в которую выдано направление.
<5> Заполняется в случае подачи заявления лицом, действующим по
доверенности, родителем несовершеннолетнего ребенка, опекуном,
попечителем.".