О внесении изменений в приложение к постановлению администрации города Мурманска от 01.12.2011 N 2395 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача талонов на бесплатное питание" (в ред. постановлений от 25.07.2012 N 1741, от 29.04.2013 N 937, от 28.05.2014 N 1599, от 21.08.2015 N 2299, от 19.01.2016 N 57, от 18.10.2016 N 3125, от 21.08.2017 N 2722, от 19.03.2018 N 682, от 25.03.2019 N 1062, от 01.08.2023 N 2780)

В комитет по социальной поддержке, взаимодействию

с общественными организациями и делам молодежи

администрации города Мурманска

от

фамилия, имя, отчество

проживающего:

телефон:

паспорт:

серия, номер

когда и кем выдан паспорт

СНИЛС:

-

-

Заявление

Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде

Являюсь

(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О., степень родства

Дата рождения

СНИЛС

Род занятий

Доход семьи

(зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в

На счет N

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(-на) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

дата

подпись

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление N

принято "___" ______ 20___ г. специалистом

Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных администрации города Мурманска, в государственную информационную систему "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" и использованием их в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

/

/

дата

подпись

расшифровка подписи