В министерство здравоохранения
Астраханской области
от ___________________________________
(полное наименование, местонахождение (адрес)
___________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
руководителя юридического лица
__________________________________________
или Ф.И.О. (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Заявление
о предоставлении из бюджета Астраханской области
субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам
медицинской помощи в экстренной форме
В соответствии с Порядком и размерами возмещения расходов, связанных с
оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской
организацией, не участвующей в реализации Программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории
Астраханской области на 2024 - 2026 годы, утвержденными постановлением
Правительства Астраханской области (далее - Порядок), прошу включить в
число участников отбора на предоставление субсидии на возмещение расходов,
связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на территории Астраханской области на 2024 - 2026 годы (далее - отбор,
субсидия).
Подтверждаю соответствие предъявляемым к участнику отбора требованиям,
установленным Порядком.
Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии: