N | Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства | Номер документа | Дата документа |
Приложение: | |
Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на ____ листах в 1 экз.
Номер телефона, адрес электронной почты для связи: __________________________
Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: ________________________________________________ | |
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________ | |
Указывается один из перечисленных способов | |
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
" | " | г. | М.П. |