Приложение N 4
к Регламенту
Кому: __________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) | ||
От кого: ________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС - для физического лица; наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя); полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН - для юридического лица) | ||
Контактные данные: ______________________ _______________________________________ (почтовый индекс, адрес регистрации, адрес местонахождения, телефон, адрес электронной почты) | ||
Гарантийная заявка | ||
Организация Заказчика ______________________________________________ в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя заказчика, документ, подтверждающий полномочия) | ||
на основании ______________________________________________________ (документы на право производства работ на данном участке - право использования земельного участка или объекта) | ||
Производитель работ ________________________________________________ в лице ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя заказчика, документ подтверждающий полномочия) | ||
просит выдать разрешение (ордер) на производство работ с целью ____________ ________________________________________________________________ (вид работ: ремонт, прокладке коммуникаций, установке ограждения и т.п.) | ||
Сроки производства работ: с ______________ 20___ г. по ___________ 20___ г. Адрес и место производства работ: ____________________________________ Вид вскрываемой поверхности ________________________________________________________________ (грунт, асфальт, брусчатка, щебень, гранулят, бордюрные камни и т.д.) | ||
Способ производства работ ___________________________________________ (открытый, прокол) | ||
Линейные и объемные габариты: ________________________________________________________________ (длина, ширина, глубина раскопки, ремонтируемая площадь фасада здания, длина ограждения в погонных метрах) | ||
Ответственный за производство работ на объекте: ________________________________________________________________ (должность, организация, ФИО, телефон) | ||
Ограничение движения городского электро-, автотранспорта и спецмашин ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (без ограничения, частичное ограничение, полное ограничение) | ||
Вырубка зеленых насаждений (деревья, кустарники): | ||
Санитарная вырубка в охранной зоне инженерных сетей | ||
Без вырубки | ||
Вырубка зеленых насаждений, мешающих проведению работ | ||
Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"): | ||
хозяйственным способом; | ||
подрядным способом в соответствии с договором N __ от "__" ____ 20__ | ||
________________________________________________________________ (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, либо данные об индивидуальном предпринимателе) | ||
На "___" ____________ 20__ г. подтверждаю обеспеченность объекта соответствующими механизмами, автотранспортом, рабочей силой, инвентарным оборудованием и финансированием в достаточном объеме. По окончании производства специальных инженерных работ гарантирую квалифицированное выполнение всего комплекса благоустроительных работ в согласованные сроки. В период гарантийного срока 5 лет на магистралях, улицах городского и районного значения, имеющих твердое покрытие; не менее 3 лет на местных проездах, тротуарах и прочих территориях после завершения работ заказчиком работ контролируется состояние объекта. При возникновении просадок грунта и деформаций дорожного полотна в течение суток с момента выявления просадок грунта, деформации дорожного полотна заказчиком принимаются меры к их ликвидации. О необходимости согласования производства работ с владельцами сетей и коммуникаций в месте производства работ проинформирован. В случае появления необходимости сноса зеленых насаждений о необходимости получения ордера проинформирован. В случае увеличения объемов и площадей под производство работ о необходимости получения нового разрешения (ордера) проинформирован. Ответственность за повреждение коммуникаций при проведении работ и их полное восстановление беру на себя. Ответственность за соответствие проводимых видов работ разрешенным видам в зонах охраны объектов культурного наследия, в соответствии Федеральный закон от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", беру на себя. Об ответственности за незаконный спил (снос) зеленых насаждений и соблюдение правил благоустройства согласно Кодексу Нижегородской области об административных правонарушениях и Кодексу Российской Федерации об административных правонарушениях предупрежден. Работы на территории городского округа город Нижний Новгород производить только при соблюдении и выполнении требований Правил благоустройства территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород, утвержденных Решением Городской Думы г. Н.Новгорода от 26.12.2018 N 272. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. Оформление согласований и получение разрешения (ордера) доверяю: ________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., телефон, доверенность N и дата) | ||
Подпись руководителя организации Заказчика __________________________ (__________________) М.П. Подпись руководителя организации Производителя работ _________________ (__________________) М.П. | ||