____________________________________________
Наименование органа государственной власти
____________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
____________________________________________
Адрес заявителя
____________________________________________
Номер телефона (при наличии)
Ф.И.О. представителя заявителя
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
о ежемесячной денежной выплате
Прошу назначить (прекратить, возобновить):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нормативный правовой документ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория льготополучателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
Адрес доставки