Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
В _________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Заявитель _________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
N ____________ от ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________
СНИЛС __________________________
Тел. ___________________________
Адрес электронной почты ________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на
территории субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________
Дата рождения _______________________________________________
СНИЛС _______________________________________________________