Лицевая сторона
Начальнику КГКУ
_______________________________
(наименование учреждения,
_______________________________
фамилия, инициалы руководителя)
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________,
(последнее - при наличии)
проживающего по адресу: _______
______________________________,
паспорт: серия _____ N _______,
выдан _________________________
______________________________,
дата рождения ________________,
телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия в
возмещении вреда, причиненного здоровью в связи с
___________________________________________________________________________
(указать вид увечья (ранение, травма, контузия) либо заболевания,
___________________________________________________________________________
полученного в период и в связи с исполнением обязанностей,
__________________________________________________________________________,
возложенных трудовым договором, дату произошедшего события)
в результате которого ____________________________________________________.
(указать вид причиненного вреда)
Выплаты прошу перечислить (произвести) ________________________________
(указать способ перечисления