Об установлении отдельного расходного обязательства Самарской области и утверждении Порядка предоставления мер материального стимулирования обучающимся по педагогическим специальностям и направлениям подготовки высшего образования в образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Самарской области, принятым в рамках квоты целевого приема, в виде выплаты дополнительной стипендии (с изменениями на 1 октября 2024 года)

Министру

образования Самарской области

(Фамилия И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выплату мер материального стимулирования

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

,

(паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации)

обучаюсь в

(наименование образовательной организации высшего образования

очной формы обучения, код и наименование профессии (профессий),

.

направление подготовки, специальности образовательной программы)

В связи с тем, что мною заключен договор о целевом обучении от ___________ N _______________ с министерством образования

Самарской области и

,

(наименование работодателя)

прошу выплатить мне меры материального стимулирования в размере, установленном приказом от __________ N ___________, в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от ________ N ___________.

Я ознакомлен(а), что в случае расторжения договора о целевом обучении по моей инициативе я обязан(а) вернуть выплаченные мне меры материального стимулирования в полном объеме на лицевой счет министерства образования Самарской области.

Приложение:

1. Заявление о согласии на обработку персональных данных.

2. Копия паспорта, СНИЛС, ИНН.

3. Счет получателя с указанием реквизитов банка.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)