Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных третьей стороне | |||||||
Я, | , | ||||||
(Ф.И.О.) | |||||||
паспорт | выдан | , | |||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | ||||||
адрес регистрации: | , | ||||||
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель): | |||||||
, | |||||||
являюсь субъектом ПДн/законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку моих (его) персональных данных (нужное подчеркнуть): | |||||||
ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации | |||||||
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): | |||||||
Ф.И.О. | |||||||
адрес проживания | |||||||
данные документа, удостоверяющего личность: | |||||||
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на передачу персональных данных субъекта ПДн третьей стороне, а именно: фамилия, имя, отчество; паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения); адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства; номер телефона (сотовый); сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования. | |||||||
Настоящим заявлением уполномочиваю МФЦ _______________ на передачу персональных данных субъекта ПДн в постоянно действующую межведомственную комиссию по содействию газификации частных домовладений, расположенных во внутригородском районе городского округа Самара (далее - Комиссия), расположенную по адресу: ______________________________________, сформированную в рамках реализации полномочий, предусмотренных Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", в отношении подготовки населения к использованию газа в соответствии с региональной программой газификации населения в границах городского округа Самара Самарской области в целях организации Комиссией помощи по формированию и подготовке необходимого пакета документов для заключения комплексного договора поставки газа, включающего обязательство исполнителя по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к сети газораспределения, поставке газа, техническому обслуживанию и ремонту внутридомового газового оборудования (комплексный договор поставки газа), или договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования заявителя (физического лица) к сети газораспределения (договор подключения), заключаемых в рамках догазификации. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных субъекта ПДн, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован, что МФЦ осуществляет обработку персональных данных субъекта ПДн в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения цели обработки персональных данных или в течение срока хранения персональных данных в соответствии с законодательством РФ. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле. | |||||||
"____" ___________ 20___ г. | / | ||||||
(подпись, расшифровка подписи) | |||||||