Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации | ||
(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации) | ||
ЗАЯВКА о заключении договора о подключении в рамках догазификации | ||
1. | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
2. | ||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) заявителя) | ||
3. | ||
(почтовый адрес и страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя) | ||
4. Кадастровый номер земельного участка | ||
5. Адрес для корреспонденции | ||
6. Мобильный телефон | ||
7. Адрес электронной почты | ||
8. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий: по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального строительства | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по установке газоиспользующего оборудования | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по проектированию сети газопотребления <1> | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по поставке газоиспользующего оборудования | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по установке прибора учета газа | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
по поставке прибора учета газа | ||
(да, нет - указать нужное) | ||
9. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления) | ||
(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу) | ||
Приложения <2>: | ||
Подписывая указанную заявку, я, | ||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
, | ||
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование, моих персональных данных исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки. | ||
Заявитель | ||
(подпись) | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
________________
<1> Выбирается в случаях, предусмотренных законодательством о градостроительной деятельности.
<2> В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".