Главе ______________________________ (наименование муниципального образования) | |||||
(ФИО) | |||||
от гражданина(ки) | |||||
(ФИО) | |||||
__________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________ ___________________________________, паспорт ___________________________, дата выдачи _________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) _______________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________, являюсь _________________________________________________________, (собственником (нанимателем) жилого помещения, адрес) ________________________________________________________________. (изъявляю желание переселиться в другое муниципальное образование, заполняется нанимателем жилого помещения) Состою в очередности расселения. Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилья в _________________________________________________________________ (место приобретения жилья) Обязуюсь предоставленную социальную выплату использовать на приобретение жилья до истечения срока действия свидетельства. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в предоставлении социальной выплаты. Состав семьи: супруга (супруг) _________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________; дети: сын (дочь) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _______________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________; родители: отец (мать) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _______________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) ________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой свидетельством о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья на территории Республики Бурятия гражданам, переселяемым из аварийного и непригодного для проживания жилого фонда, проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: _______________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _______________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _______________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _______________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) | (подпись) | (дата) | |||
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в государственной программе Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" и Государственной программе Республики Бурятия "Развитие строительного и жилищно-коммунального комплексов Республики Бурятия", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в | |||||
(наименование муниципального образования) для участия в указанной программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой свидетельством о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья на территории Республики Бурятия. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) | (подпись) | (дата) | |||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя) | (подпись) | (дата) | |||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя) | (подпись) | (дата) | |||
Приложение документов согласно Порядку предоставления, муниципальными образованиями социальных выплат собственникам (нанимателям) жилых помещений, переселяемым из аварийного и непригодного для проживания жилищного фонда зоны БАМа. | |||||
Личная подпись | "__" ____ 20__ г. | ||||
(ФИО) | |||||