УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ | |||
ДА | |||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||
ДА | |||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||
ДА | |||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||
ДА | |||
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | |||
ДА | |||
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ | |||
ДА | |||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В |
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | ||||||||||||||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | ||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | ||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||
1.4. СЛУХ | ||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | ||||||||||||||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | ||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | ||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | ||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | ||||||||||||||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | ||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | ||||||||||||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | ||||||||||||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | ||||||||||||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | ||||||||||||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | ||||||||||||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ | ||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА | ||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия (согласовано) | Внесено на основании наблюдения | |||||||||||||||||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | НЕИСПРАВНО | ||||||||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЯ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ | ||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||||||||||||
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ | ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) | |||||||||||||
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО) 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) | НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) | ||||||||||||
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ | ||||||||||||||