Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 02.03.2023 N 1-3.11-72/23 "Об организации оказания помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающимся в уходе, в рамках системы долговременного ухода"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ


УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ
				ДА

НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ
				ДА

НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
				ДА

ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ
				ДА

НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ
				ДА

ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ
				ДА

ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
				ДА

НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН
				ДА

ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)


ЛИТЕРА _____	N ______	ГОД _______	БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

ПАНДУС

ПОДЪЕМНИК

ПОРУЧНИ

ДА

ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ

ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ

РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ

ДА

ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

ВИД

ЦЕНТРАЛЬНОЕ

АВТОНОМНОЕ

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ОТОПЛЕНИЕ

ДА

ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ВОДОСНАБЖЕНИЕ

ДА

ВОДООТВЕДЕНИЕ

ДА

СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)

В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)

ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

ДУШ

ВАННА

БАНЯ

ИНОЕ МЕСТО

ОТСУТСТВУЕТ

ДА

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ГАЗОВАЯ

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ДА

ИНДУКЦИОННАЯ

ДА

ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ

ДА

НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ)

1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ

ДА

ТЕЛЕВИЗОР

ДА

ПЫЛЕСОС

ДА

ХОЛОДИЛЬНИК

ДА

МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ

ДА

МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА

ДА

ЭЛЕКТРОПЛИТКА

ДА

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК

ДА

1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

ВИД

ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОТСУТСТВУЕТ

ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ

ДА

ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ

ДА

КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)

ДА

ШКАФ

ДА

СТОЛ

ДА

СТУЛ

ДА

КОМПЬЮТЕР

ДА

ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН)

ДА

ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"

ДА

1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА

НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА

ДА

ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ

ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ

ДА

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ

НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА

ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША

ДА

ВЛАЖНОСТЬ

ГРИБОК

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ

ДА

ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ

ЗАМУСОРЕННОСТЬ

ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ

ДА

НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ

НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ

НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

ДА

ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)

1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ

НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ)

НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ

ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ)

ДА

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)

НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ

ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА

СТЕПЕНЬ РОДСТВА

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

2.2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА

КАТЕГОРИЯ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ

КАТЕГОРИЯ

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)

ОТСУТСТВУЕТ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА

ДА