Анкета-опросник для определения уровня нуждаемости в уходе
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | |||
Выполняет действия, соблюдая условия: 1. правильно (адекватно), 2. регулярно (привычно), 3. полностью, 4. нормативно (по времени) | Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (условия выполняются частично) | Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | ||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | |
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | |
Есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | |
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | |
Надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | |
Осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | |
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | |
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | |
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | |
Осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | |
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | |
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | |
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | |
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | |
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | |
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | |
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | |
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | |
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | |
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | |
Совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | |
Сумма баллов (от 0 до 55) | ||||
Заключение об уровне нуждаемости в уходе | ||||
от 35,5 до 55 баллов | установлен III уровень нуждаемости в уходе | ДА | ||
от 26,5 до 35 баллов | установлен II уровень нуждаемости в уходе | ДА | ||
от 15,5 до 26 баллов | установлен I уровень нуждаемости в уходе | ДА | ||
от 0 до 15 баллов | не установлен уровень нуждаемости в уходе | ДА | ||
Оценка проведена: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | __________________ (ФИО специалиста) | |
Дата составления: "____" _______________ 20___ г. | ||||
Правильность внесения данных подтверждаю: | ________ (подпись) | __________________ (ФИО руководителя) | ||
М.П. | ||||