АКТ N ______ оценки условий жизнедеятельности гражданина Дата составления: "___" ______________ 20___ г. 1. Ф.И.О. гражданина: _________________________________________________ 2. Дата рождения: "___" __________________ 20___ г. 3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________ _____________________________________________________________________ 4. Группа инвалидности ___, срок очередного переосвидетельствования ______ 5. Категория: _________________________________________________________ (Инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо, освободившееся из мест лишения свободы, человек, больной наркоманией, и др.) 6. Семейное положение: _______________________________________________. 7. Состав семьи (заполняется на каждого близкого родственника (родители, дети, бабушки, дедушки, внуки), а также на каждого совместно проживающего члена семьи): 1) ___________________________________________________________________ (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы, учебы, адрес места жительства, телефон, _____________________________________________________________________ сведения о совместном проживании, совместном ведении хозяйства) _____________________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________________ (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы, учебы, адрес места жительства, телефон, _____________________________________________________________________ сведения о совместном проживании, совместном ведении хозяйства) _____________________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________________ (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы, учебы, адрес места жительства, телефон, _____________________________________________________________________ сведения о совместном проживании, совместном ведении хозяйства) _____________________________________________________________________ 4) ___________________________________________________________________ (степень родства, ФИО, дата рождения, место работы, учебы, адрес места жительства, телефон, _____________________________________________________________________ сведения о совместном проживании, совместном ведении хозяйства) _____________________________________________________________________ 8. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________ (указать виды помощи, периодичность) _____________________________________________________________________ 9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход (при наличии): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Жилое помещение по месту проживания ______________________________ (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.) 11. Наличие благоустройства: ___________________________________________ (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды) 12. Санитарно-гигиенические условия проживания: ________________________ (хорошие, удовлетворительные, плохие, иное) 13. Жилищно-бытовые условия проживания: ______________________________ (наличие мебели, бытовой и кухонной техники и т.д.) _____________________________________________________________________ 14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения: ____________ _____________________________________________________________________ (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска) 15. Виды и размеры доходов заявителя, в том числе социальные выплаты: _____ _____________________________________________________________________ 16. Дополнительные сведения: __________________________________________ _____________________________________________________________________ 17. Вывод: выявлены/не выявлены обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина: _____________________________________________________________________ | |||||
Обследование проведено: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | ___________________ (ФИО специалиста) | ||
Достоверность сведений, изложенных в настоящем акте, подтверждаю. | |||||
"__" _______ 20___ г. | (подпись) | (ФИО гражданина (законного представителя)) | |||