Шкала оценки возможности выполнения сложных действий (шкала Лоутона)
Дата: ___________ ФИО оцениваемого: ______________________________
Критерий | Характеристика | Баллы |
Телефонные звонки | пользуюсь телефоном самостоятельно, набираю номера | 3 |
могу набирать только несколько известных номеров | 2 | |
отвечаю на звонки, на сам номера набирать не могу | 2 | |
не могу пользоваться телефоном вообще | 1 | |
Покупки | совершаю самостоятельно все необходимые покупки | 3 |
совершаю самостоятельно только небольшие покупки | 2 | |
требуется сопровождение при каждом посещении магазина | 2 | |
не в состоянии делать покупки | 1 | |
Приготовление пищи | могу готовить и подавать пищу самостоятельно | 3 |
готовлю пищу, если ингредиенты были предоставлены | 2 | |
подогреваю и подаю пишу, но приготовить не в состоянии | 2 | |
самостоятельно готовить и подавать пишу не в состоянии | 1 | |
Ведение домашнего быта | поддерживаю дом самостоятельно, помощь не требуется либо требуется только с тяжелой работой | 3 |
могу выполнять простые дела по дому (мытье посуды, заправка кровати), но не в состоянии поддерживать чистоту в доме | 2 | |
нужна помощь при выполнении всех домашних дел | 2 | |
не в состоянии участвовать в выполнении хозяйственных дел | 1 | |
Стирка (в том числе в стиральной машине) | могу стирать самостоятельно необходимые вещи | 3 |
могу стирать одежду, но не могу стирать постельное белье | 2 | |
могу стирать только мелкие вещи (носки, нательное белье) | 2 | |
заниматься стиркой не в состоянии | 1 | |
Пользование транспортом | могу самостоятельно передвигаться общественным транспортом | 3 |
могу самостоятельно организовать поездку на такси, но не могу пользоваться общественным транспортом | 2 | |
могу перемещаться в машине, на такси или в общественном транспорте только в сопровождении другого лица | 2 | |
не могу перемещаться на транспорте | 1 | |
Прием лекарств | самостоятельно принимаю лекарства в правильных дозировках и в правильное время | 3 |
принимаю лекарства только если оно было кем-то приготовлено | 2 | |
не в состоянии самостоятельно принимать лекарства | 1 | |
Финансовые операции | самостоятельно контролирую финансы, оплату за жилье | 3 |
занимаюсь ежедневным покупками, с незначительной помощью | 2 | |
не могу самостоятельно распоряжаться деньгами | 1 | |
Рукоделие | могу заниматься им самостоятельно | 3 |
с незначительной помощью | 2 | |
заниматься рукоделием не в состоянии | 1 | |
Сумма баллов (от 9 до 27): |
Оценка проведена: | ____________ (должность) | ____________ (подпись) | ___________________ (ФИО специалиста) |