АКТ оценки условий жизнедеятельности ребенка или детей и членов их семьи Дата обследования "___" _____________ 20___ г. Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование: _____________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |
свидетельство о рождении: серия ____ N ______, выдано "___" __________ | |
паспорт: серия _____ N ________, выдан "___" ________________________ | |
Место жительства: _________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) _____________________________________________________________________ Место пребывания: _________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) _____________________________________________________________________ 1. Сведения о родителях ребенка: 1.1. Мать __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес регистрации, адрес места _____________________________________________________________________ фактического проживания и проведения обследования, сведения о трудовой деятельности (указать должность _____________________________________________________________________ и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________ Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает / не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 1.2. Отец ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес регистрации, адрес места _____________________________________________________________________ фактического проживания и проведения обследования, сведения о трудовой деятельности (указать должность _____________________________________________________________________ и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________ Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 1.3. Родители в браке состоят / не состоят; проживают совместно / раздельно. 2. Сведения о ребенке: 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком): _____________________________________________________________________ 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных организаций, в том числе организаций дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка: ______________ 3. Семейное окружение: 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком): | |
Ф.И.О., год рождения, контактные данные | Степень родства с ребенком | Проживает постоянно/временно | Участвует / не участвует в воспитании и содержании ребенка |
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка: _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия: 4.1. Жилая площадь, на которой проживает _____________________________, (фамилия, инициалы ребенка) составляет ___ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м, на ______ этаже в ______ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является: _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади: _____________________________________________________________________ (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________________________________ 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: _____________________________________________________________________ (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка: _____________________________________________________________________ (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _____________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи: _____________________________________________________________________ (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, _____________________________________________________________________ иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________________________________________________ 4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. Выводы: 5.1. Наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности семьи и детей (нужное отметить): |
наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | |
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | |
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | |
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | |
отсутствие работы и средств к существованию |
5.2. Помощь, в которой нуждается ребенок: _____________________________________________________________________ (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________________________________________________________________ 5.3. Помощь, в которой нуждается семья: _____________________________________________________________________ (социальное сопровождение, социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________________________________________________________________ 5.4. Рекомендуемые формы работы с семьей (социальный патронаж, консультативная помощь, посещение групп дневного пребывания с указанием периодичности и продолжительности, организация курса социальной реабилитации ребенка или семьи с указанием периодичности и продолжительности, организация летнего отдыха, организация санаторной реабилитации, помещение несовершеннолетнего на социальную реабилитацию и др.): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Рекомендуемый тип поставщика социальных услуг: _____________________________________________________________________ (центр социальной помощи семье и детям, реабилитационный центр для детей и подростков _____________________________________________________________________ с ограниченными возможностями, социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних) | ||
Подпись лица, проводившего обследование | ________ / | ______________________/ (расшифровка подписи) |