О Порядке предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Новгородской области (с изменениями на 16 октября 2024 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан

В

(наименование органа,

предоставляющего услугу)

Заявитель

Представитель

N _______________ от _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

СНИЛС

Телефон

Адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской

Федерации

Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на

территории субъекта Российской Федерации)

Сведения о представителе

Вид представителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Телефон

Адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию,

Срок действия льготной категории

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого

будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

Вид жилого помещения

Номер лицевого счета

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

если есть

СНИЛС

если есть

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Вид отопления

вид отопления

подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

заявитель

2

3

Компенсацию прошу направить

Реквизиты

Почта

адрес получателя __________________________________________________

Банк

данные получателя средств

БИК или наименование банка

корреспондентский счет

номер счета заявителя ______________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить <*>:

в бумажном виде

в многофункциональном центре

(указать адрес)

в органе, принимающем решение,

;

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п

Наименование документов

1.

2.

...

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

--------------------------------

<*> одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

"___" ____________ 20__ года

(подпись заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление <**>

Заявление и документы гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста, принявшего документы

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста, принявшего документы

--------------------------------

<**> - заполняется в случае подачи заявления в письменной форме при личном обращении через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг или в государственное областное казенное учреждение "Центр по организации социального обслуживания и предоставления социальных выплат"