Об утверждении административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление отдельных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей"

Наименование органа власти (организации)

___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Предоставление отдельных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей"

Ф.И.О. заявителя.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ___________________________________________________;

серия и номер документа: ___________________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________________;

дата и место рождения: _____________________________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _____________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): ______________________;

почтовый индекс: _________________________________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): ________________________________;

район: ___________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: ___________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _____________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________________;

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________.

Прошу предоставить.

К заявлению прилагаю документы:.

Способ осуществления выплаты:

через кредитную организацию: да, нет;

наименование кредитной организации: _______________________________________;

БИК кредитной организации: _______________________________________________;

номер счета получателя: ____________________________________________________;

через почтовое отделение: да, нет.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя.

Заявление принял.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению. Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления Услуги..

Настоящее согласие действует со дня его подписания до достижения цели обработки персональных данных. Оставляю(ем) за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных".