Об утверждении административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление отдельных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей"

Наименование органа власти (организации)

___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Предоставление отдельных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей"

Ф.И.О. заявителя.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ___________________________________________________;

серия и номер документа: ___________________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________________;

дата и место рождения: _____________________________________________________.

Наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок, указание на конкретные ошибки, опечатки:

наименование документа, выданного в результате предоставления государственной услуги, требующего исправления опечаток и (или) ошибок: _______________________;

номер документа: __________________________________________________________;

дата документа: __.__________.____ г.;

ошибки и (или) опечатки: ___________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: ________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".