О внесении изменений в постановление Правительства Иркутской области от 23 января 2023 года N 28-пп

В __________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от __________________________________

(Статус, Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________

(указывается полный адрес места жительства/места пребывания)

документ, удостоверяющий личность

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКОЙ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Иркутской области (далее - путевка), в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинским показаниям.

Прошу предоставить путевку и для сопровождающего меня лица

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) Заполняется в случае наличия инвалидности у участника специальной военной операции в случае необходимости сопровождения

Прошу уведомить о принятом решении о постановке на учет/об отказе в постановке на учет для обеспечения путевкой, о выдаче путевки/об отказе в выдаче путевки следующим способом:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(лично либо через организации почтовой связи)

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях постановки на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок действия согласия - 2 года.

К заявлению прилагаю:

1) _______________________________________________;

2) _______________________________________________;

3) _______________________________________________;

4) _______________________________________________;

5) _______________________________________________.

"___" ________ 20____ года

________________/___________________

(подпись) (расшифровка)

Документы приняты:

Дата "___" _____________ 20___ г.

Подпись _______________________________________

Зарегистрировано N ______________________________".