Наименование органа власти (организации) ______________________________________ Наименование должности ______________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ | |
Заявление о предоставлении Услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Иркутской области" | |
Ф.И.О. заявителя. | |
Законный представитель несовершеннолетнего (родитель, усыновитель, попечитель) или недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица (нужное подчеркнуть): | |
фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя: ____________; | |
СНИЛС: _________________________________________________________; | |
адрес места жительства: _____________________________________________; | |
адрес места пребывания: ____________________________________________; | |
адрес места фактического проживания: _________________________________; | |
номер телефона: __________________________________________________; | |
наименование документа, удостоверяющего личность представителя: ________________________________________________________________; | |
серия, номер: _____________________________________________________; | |
кем выдан: ______________________________________________________; | |
дата выдачи: __.__________.____ г.; | |
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _________________________________________________________________; | |
серия, номер: _____________________________________________________; | |
кем выдан: ______________________________________________________; | |
дата выдачи: __.__________.____ г. | |
Документ, удостоверяющий личность: | |
наименование документа: ___________________________________________; | |
серия и номер документа: ___________________________________________; | |
кем и когда выдан: ________________________________________________; | |
срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.__________.____ г.; | |
серия: __________________________________________________________; | |
номер: __________________________________________________________; | |
дата и место рождения: ____________________________________________; | |
код органа, выдавшего документ (при наличии): _________________________; | |
код подразделения: ________________________________________________. | |
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (подопечного): | |
фамилия: ________________________________________________________; | |
имя: ____________________________________________________________; | |
отчество (при наличии): _____________________________________________. | |
Прошу внести исправления в документ, выданный в результате предоставления Услуги, содержащий опечатки и (или) ошибки: | |
наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ____________; | |
номер документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __________________; | |
дата выдачи документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __.__________.____ г.; | |
сведения, содержащие опечатку и (или) ошибку, которые необходимо исправить: _________________________________________________________________; | |
корректные сведения: ______________________________________________. | |
Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках: | |
описание опечаток: _______________________________________________; | |
описание ошибок: ________________________________________________; | |
место совершения опечаток: ________________________________________; | |
место совершения ошибок: _________________________________________; | |
правильное написание соответствующих сведений: ______________________; | |
описание опечаток и (или) ошибок: ___________________________________; | |
место совершения опечаток и (или) ошибок: ___________________________; | |
наименование органа власти, предоставившего Услугу: ____________________; | |
приложение: _____________________________________________________; | |
дата документа: __.__________.____ г.; | |
номер документа: _________________________________________________; | |
наименование документа: ___________________________________________; | |
регистрационный номер документа: ___________________________________. | |
К настоящему заявлению прилагаются: | |
наименование документа(ов): _______________________________________. | |
Дата подачи заявления и подпись заявителя: | |
дата: __.__________.____ г.; | |
подпись: _______________________________________________________; | |
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________. | |
Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": на автоматизацию, обработку моих персональных данных: (указать, согласен/не согласен): _______________________________________________________. | |