Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Иркутской области"



ФОРМА к варианту 12

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Организация отдыха и оздоровления

детей, проживающих в Иркутской области"

Ф.И.О. заявителя.

Сведения о месте жительства (пребывания):

почтовый индекс: _________________________________________________;

адрес места жительства: ____________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места жительства:

________________________________________________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения) места жительства: ________________;

номер корпуса (владения, строения) дома места жительства: ________________;

номер квартиры (помещения, комнаты) места жительства: __________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Телефон.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ____________________________________________;

серия и номер документа: ___________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.__________.____ г.;

срок действия документа (при наличии в документе): __.__________.____ г.

Ф.И.О. ребенка:

Ф.И.О. ребенка: ____________________________________________________.

дата рождения ребенка:

дата рождения ребенка: __.__________.____ г.

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

серия, номер документа (номер актовой записи): _________________________;

серия: ___________________________________________________________;

номер: ___________________________________________________________;

кем выдан: ________________________________________________________.

Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

на автоматизацию, обработку моих персональных данных: (указать, согласен/не согласен): ________________________________________________________.