Наименование органа власти (организации) ______________________________________ Наименование должности ______________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ | |
Заявление о предоставлении Услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Иркутской области" | |
Ф.И.О. заявителя. | |
Сведения о месте жительства (пребывания): | |
почтовый индекс: _________________________________________________; | |
адрес места жительства: ____________________________________________; | |
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места жительства: ________________________________________________________________; | |
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения) места жительства: ________________; | |
номер корпуса (владения, строения) дома места жительства: ________________; | |
номер квартиры (помещения, комнаты) места жительства: __________________. | |
Адрес регистрации по месту жительства. | |
Телефон. | |
Документ, удостоверяющий личность: | |
наименование документа: ____________________________________________; | |
серия и номер документа: ___________________________________________; | |
кем и когда выдан: _________________________________________________; | |
срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.__________.____ г.; | |
срок действия документа (при наличии в документе): __.__________.____ г. | |
Ф.И.О. ребенка: | |
Ф.И.О. ребенка: ____________________________________________________. | |
дата рождения ребенка: | |
дата рождения ребенка: __.__________.____ г. | |
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: | |
серия, номер документа (номер актовой записи): _________________________; | |
серия: ___________________________________________________________; | |
номер: ___________________________________________________________; | |
кем выдан: ________________________________________________________. | |
Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": на автоматизацию, обработку моих персональных данных: (указать, согласен/не согласен): ________________________________________________________. | |