О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

В ______________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

Работник государственного учреждения Иркутской области _____________

Представитель _________________

N _____________ от _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственного учреждения Иркутской области)

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области ________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Сведения о жилом помещении,

в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения

Номер лицевого счета

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Если есть

СНИЛС

Если есть

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Вид отопления

Вид отопления/подвид (если есть)

Сведения о гражданах,

зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)

1

2

Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере ____________________________

(указать, в форме денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо в твердой денежной сумме)

Денежную компенсацию/твердую денежную сумму

(подчеркнуть нужное)

прошу направить: