"Приложение 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим
в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского
типа) и работающим в муниципальных организациях
здравоохранения, а также муниципальных образовательных
организациях
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | |
В ______________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) | |
Медицинский и фармацевтический работник муниципальной организации здравоохранения, муниципальной образовательной организации | |
Представитель __________________ | |
N _____________ от _______________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского и фармацевтического работника муниципальной организации здравоохранения, муниципальной образовательной организации (далее - медицинский и фармацевтический работник)) Дата рождения ___________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ Телефон ________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области _______________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _______________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________ Дата рождения __________________________________________________ СНИЛС ________________________________________________________ Телефон _______________________________________________________ Адрес электронной почты _________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | Если есть |
СНИЛС | Если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления | Вид отопления/подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда) |
1 | ||||||
2 |
Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ____________________________________________ |
(указать, в форме денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо в твердой денежной сумме) Денежную компенсацию/твердую денежную сумму (подчеркнуть нужное) прошу направить: |